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海上医春藤住院医师培训之外阴肿物切
文章来源：外阴脓肿 发布时间:2018-3-19 21:15:42 点击数： 次
外阴肿物（良性肿瘤）切除术
ResectionofVulvarTumor（BenignTumor）
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目的诊断作用：切除肿物做病理检查以明确诊断，如为恶性，还需进一步治疗。
治疗作用：切除外阴肿物，达到治疗作用。
预防作用：预防某些具有恶变潜质的癌前病变进一步进展为外阴癌。
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适应症各种外阴的良性肿瘤，如脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、乳突状瘤等。
外阴部孤立、范围局限的病灶，不能除外恶性的，可以先行外阴肿物切除，待明确肿物性质后再决定进一步治疗。
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禁忌症1绝对禁忌症无绝对禁忌症。
2相对禁忌症（1）外阴或阴道局部炎症急性期：应先治疗局部炎症后再考虑手术，以免术后伤口感染。
（2）月经期或月经前期不宜手术。
（3）凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使凝血功能得到纠正后再行手术。
（4）如已有病理检查证实为恶性者，则不宜行此术式，而应当按照外阴恶性肿瘤治疗规范进行。
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操作前准备01患者准备术前应仔细询问患者的月经情况，避免在患者的月经期或月经前期施行手术；还应仔细询问患者有无内外科合并症，长期服药情况（如是否服用阿司匹林、华法林等影响凝血功能的药物及停药时间等）；完善术前的相关化验检查（包括白带常规、全血细胞分析、凝血功能检查等）；向患者及家属解释外阴肿物切除术的目的、操作过程、风险、需要配合的事项，签署知情同意书。
02材料准备治疗车、切开缝合包、尖刀片、2-0可吸收线或1号丝线、消毒用品、5ml注射器、2%利多卡因及生理盐水各一支、标本容器及10%福尔马林溶液。
03操作者准备需要两个人操作。操作者准备好需要戴的帽子、口罩及无菌手套；助手协助患者体位摆放，并安抚患者以消除其紧张情绪，同时，注意观察手术进行中患者的一般情况，协助暴露术野。处理切除的标本等。
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操作步骤01体位
排空膀胱后取膀胱截石位，便于显露手术部位。必要时开放静脉通路。
02切口的选择
分为带蒂和不带蒂的肿物。如为带蒂肿物，则在蒂周围沿皮肤纹路的方向做纺锤形切口；如不带蒂，较小的肿物可沿肿物长轴方向切开，对于肿物较大者，也可沿长轴做纺锤形切口。设计好切口的位置后，用记号笔予以标记。如果肿物大，术后可能需要植皮的，切口的设计可以请整形外科医师共同商讨后决定。
03器械检查
洗手后佩戴帽子、口罩，并按照无菌操作原则戴无菌手套。检查所用器械（连接好尖刀片，准备好止血钳、缝针、缝线、剪刀），用5ml注射器吸取2%利多卡因及生理盐水各2.5ml并混匀备用。
04消毒铺单
消毒外阴、阴道，铺无菌孔巾。
05麻醉
（1）局部浸润麻醉：5ml注射器在切口局部皮下注射形成一个皮丘；将1%利多卡因溶液呈扇形逐层浸润麻醉拟切开部位的皮肤及皮下深层组织。在此过程中，操作者应间断负压回抽，判断是否刺破血管。
（2）骶管麻醉：属于腰麻的一种，需要专门的麻醉科医师进行操作和监护。适用于外阴部巨大肿物且部位较深、估计手术时间较长者。
06切除
01带蒂肿物的切除1切开：沿蒂根部周围做纺锤形切口，将皮肤切开。
2分离：分离蒂的根部长约1cm，用弯止血钳夹住蒂根部，在止血钳的上方切除肿瘤。
3缝扎或结扎瘤蒂：用2-0可吸收线贯穿缝扎瘤蒂，对于蒂较细的肿瘤，也可予以结扎。
4缝合皮肤：用1号丝线间断缝合皮肤。
02无蒂肿物的切除1切开：沿原设计的切口于肿物表面切开皮肤。
2分离：用Alice钳夹皮肤切缘及牵引肿物，用止血钳或刀柄沿肿瘤周围分离，直至肿瘤完全剥离。对于肿瘤界限清晰者，钝性分离效果较好；对于界限不清者（如会阴部的内膜异位症病灶），可以锐性分离，在分离过程中随时缝扎止血。完全剥离肿瘤后应用手指仔细探查创面的深层及周围，以免分叶状肿瘤残留部分未完全切除。
3闭合瘤腔：如果肿物较大，用2-0可吸收线自基底部开始间断“8”字缝合，闭合瘤腔，同时也能减少皮肤缝合时的张力。
4缝合皮肤：用1号丝线间断缝合皮肤。
07标本处理
送病理学检查，如果有可疑感染，应同时送相应的病原学检查。
08完善手术记录
详细记录手术情况，包括手术方式、范围、出血量等。
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术后注意事项嘱患者平卧休息，无不适后再离院。
1症状上注意：有无局部疼痛、头晕、肛门坠胀感。
2体征上注意：有无创面的活跃出血、外阴血肿形成、心率增快、血压下降。
3术后予以抗生素预防感染，如囊液为脓性，则需静脉用抗生素。
4术后3~5天拆线，张力较大的切口或合并贫血者可适当延长拆线时间。
5嘱患者术后应随访。
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并发症及处理1外阴血肿
外阴血管丰富，如术中止血不彻底，易于发生血肿。因此，对于外阴血肿以预防为主。一旦发生，可先予以局部加压包扎及冷敷（24小时内），待血止住后，血肿不再继续增大，可以解除加压，辅以局部热敷（24小时后）或理疗，促进血液消散，同时予以抗生素预防感染及脓肿形成。对于活跃出血造成较大血肿者，有时需要再次手术清除血肿，并找到出血的血管，予以彻底缝扎止血。
2感染/败血症
由于手术切口临近阴道、肛门，容易被细菌污染而发生感染，且局部环境决定了厌氧菌感染的机会较多，主要通过局部换药和高锰酸钾液坐浴进行预防，换药时应注意引流纱条放置到囊腔的最深部，以确保脓液充分引流。每次大便后应保持外阴局部的清洁，同时予以抗生素预防感染。一旦发生感染，如有异常分泌物，则应加强抗生素的使用（广谱抗生素合并抗厌氧菌抗生素同时使用）。
3囊肿复发
如果术后放置于伤口的生理盐水纱条或油纱条脱落后没有及时更换，造口周围的新鲜创面可能会相互对合发生愈合而使造口封闭，腔内引流不畅导致囊肿复发。术后前几日应每日更换纱条，以确保两侧的创面无法接触，待创面自行愈合后再延长换药间隔，逐步过渡到停止换药。
4周围脏器损伤
外阴邻近脏器如尿道、直肠等，如操作不当，切口过深或行囊肿剔除可能会伤及邻近脏器，发生直肠阴道瘘，如发生副损伤，需要保守治疗或待炎症完全消散后再Ⅱ期手术。
5肿瘤复发
切除时应尽量连同包膜完整切除，以防残留而易于复发。复发时可以再次手术切除。
6其他并发症
包括疼痛、局部皮肤红肿，对症处理即可。
[1]丰有吉.妇产科学[M].人民卫生出版社,.
[2]陈红.中国医学生临床技能操作指南[M].人民卫生出版社,.
[3]谢幸.妇产科学[M].人民卫生出版社，.
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