病例分享上海市一南部神经外科内镜下颞

　

前言

近日，医院（南部）神经外科诊治了一例11岁的左侧额颞部巨大蛛网膜囊肿患者。患者自述入院前一段时间在写作业时出现握不住笔、手指麻木以及头晕头痛症状。神经外科团队为其实施了内镜下囊肿-脑池沟通术+囊壁部分切除术。术后患者迅速恢复，症状完全缓解，现已回归校园，重返课堂。

诊治经过

神经外科薛亚军主任带领团队组织诊治。该患者诊断及手术指征明确，选择对其最有利的治疗方案需要考虑以下因素：1.患者既往曾因该病在外院手术治疗，但术后影像无改善，这次症状反而加重；2.根据病史，患者既往接受的是囊肿开窗手术，本次手术应有改进，否则仍易复发；3.患者为在校学生，希望术后能迅速恢复，减少对学业影响；4.患者为青少年，尚处于生长发育期，手术应尽量避免永久植入物，减少对其今后生活的影响，这对患者及其家庭都有着十分重要的意义。根据以上几点，神经外科团队制定了如下方案：1.在原手术切口的基础上，采用微创入路；2.在脑室镜下行蛛网膜囊肿-脑池沟通术，同时尽可能切除囊肿包膜；3.如脑室镜内操作困难，改用内镜潜水技术显微操作。此方案能最大程度减少损伤，保护神经结构及功能完整，且符合正常生理。诊断明确，方案完备，团队协作默契，手术顺利实施。患者在术后第二天便下地活动，术前症状完全缓解。影像学复查显示囊肿体积明显缩小，脑组织受压得到改善。现在他已经康复出院，重返校园，往日的笑容再一次呈现在他的脸庞。

讨论

蛛网膜囊肿是儿童及青少年常见的良性病变，其发病率约占儿童颅内病变的1%，男性较多，且左侧多于右侧。本病起病隐匿，体积小者多无症状，可保守观察，超过90%的囊肿体积不会增大。体积大者可压迫脑组织，出现颅内占位性症状。本例患者术前测量囊肿测量体积约cm3，出现头痛头晕及精细动作障碍，手术指征明确。术前影像当前蛛网膜囊肿手术方式主要有三种：（1）开颅囊壁切除或囊肿开窗手术；（2）内镜下囊肿-脑池沟通术；（3）囊肿-腹腔分流术。该患者第一次在外院行囊肿开窗手术，术后改善不明显，且症状加重，因此不宜再采用该种术式。囊肿-腹腔分流术将长期在患者体内留置分流管，为患者、家庭带来严重心理负担，且不符合正常生理过程，因此该术式不宜作为此次首选。囊肿-脑池沟通结合囊壁切除术，最符合正常生理，术后患者可完全恢复正常。术后影像

脑室镜下手术相比开放手术，具有如下优点：

1.微创；

2.在水环境下观察操作，符合生理环境，对脑组织影响最小，且术野清晰；

3.术中可同时行囊肿壁切除术；

4.避免开放手术中的硬膜塌陷，减少术后硬膜外血肿发生率。

脑室镜下手术需要注意的几点：

1.术中需要在颅底频繁进行锐性或钝性分离，脑室镜内器械灵活性有限，操作需非常耐心，需要助手默契配合；

2.对于脑室镜内器械难以实施的操作，可使用鼻窦镜潜水技术，在镜外显微操作；

3.术中止血困难，出血后将严重影响术野观察，因此术中需辨认保护所有血管；

4.术中持续水流冲洗，要时刻保持冲洗液流出通畅，防止颅内压升高；

5.确保囊肿和鞍上池、脚间池、桥前池、环池等沟通，使囊肿真正参与脑脊液循环，防止复发。

文献报道，囊肿—脑池沟通术后囊肿的缩小率为92%，近全消失率为51%。本例患者住院期间复查CT囊肿体积约为77cm3，较术前缩小40%，患者的临床症状完全缓解，符合手术预期。我们推荐脑室镜下囊肿-脑池沟通术作为与脑池相邻的蛛网膜囊肿的首选术式。术前术后囊肿三维重建及体积对比

刘珈杞住院医师

医院

医院住院医师，神经外科学博士，MayoClinic访问学者，荣获MayoClinic显微手术资格认证。围绕DNA损伤修复及中枢神经系统肿瘤进行了大量研究工作，发表及参与发表论文十余篇。擅长运用现代神经外科微创技术治疗脑和脊髓肿瘤、脑血管病、颅神经减压。立体定向及机器人辅助治疗帕金森病，神经病理性疼痛及脑出血等疾病。

薛亚军副主任医师

医院

医学博士

医院神经外科执行副主任（南）

上海市医师协会神经外科医师分会委员

上海市医学会神经外科分会功能学组委员

医院协会神经微侵袭专业委员会委员

上海市母婴安全专家委员会委员

擅长神经外科显微手术、内镜手术，致力于手术的微创化、个体化。

（一）神经内镜鼻颅底手术；

（二）结合内镜技术的颅底肿瘤显微手术；

（三）脑深部肿瘤微创手术；

（四）微血管减压术，运动障碍疾病DBS治疗；

（五）脊柱蜕变、椎管内肿瘤微创手术；

（六）动脉瘤夹闭术、颅内外搭桥手术等。

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