典藏病例推送专题8甲状腺乳头状癌咽后转移

　

甲状腺乳头状癌咽后转移淋巴结的诊治

前言

咽喉及头颈部肿瘤严重危害发音、吞咽及呼吸功能，其解剖结构复杂，肿瘤类型多样，治疗极具挑战性。复旦大医院头颈外科团队长期致力于喉癌、下咽癌、口咽癌等头颈部肿瘤的诊治工作，迎合“十四五”发展契机，我们将系列推出头颈部肿瘤医学科普、精选论文、典藏病例、诊疗前沿、手术精讲等相关内容，与头颈外科同道分享交流，携手共进！

典藏病例系列

本年度典藏病例系列将总结近一年来我们在喉癌、下咽癌、咽旁间隙肿瘤等头颈外科具有一定讨论价值的典型病例，分享诊疗经过，共同探讨提高。

甲状腺乳头状癌咽后转移淋巴结的诊治

Part1

入院情况

病史摘要

1.患者，女，42岁；

2.主诉：咽部异物感，吞咽梗阻2月；

3.现病史：患者于2月前无明显诱因下出现咽部异物感，有吞咽梗阻感，不伴吞咽困难，无张口呼吸，无呼吸困难，无咽喉疼痛，无声音嘶哑，无发热，无味觉减退，无口角歪斜，无耳痛、耳鸣、听力下降；

4.专科检查：右侧鼻咽侧壁内移，双侧扁桃体无肿大，右口咽侧壁略内移，双侧梨状窝未见新生物，喉咽后壁及环后区未见新生物；

5.既往史：20年前曾行双侧甲状腺切除术+双侧颈部淋巴结清扫术。

增强CT

右侧咽后区肿物占位伴钙化，请结合临检及增强MRI+DWI检查，右侧颏下稍大淋巴结，双侧上颌窦轻度炎症，双侧甲状腺缺如。

增强MRI

右侧咽后区占位，大小约13*30*48mm，考虑良性病变可能，脉管源性病变？左咽旁间隙小结节，右侧上颌窦小囊肿。MRA示右侧颈内动脉受压稍向后外移位；MRV示右侧颅内静脉窦轻度优势引流。

喉镜

右咽侧壁饱满，舌根光滑，会厌光滑，双披裂光滑，双室带光滑，右声带光滑、固定，左声带光滑、活动好，双梨状窝光滑、无积液。

术前诊断

右侧咽后间隙肿瘤

Part2

手术经过

1.达芬奇手术机器人辅助下行右侧咽侧壁切口，切开右侧腭咽弓；

2.暴露并游离肿瘤下极和中线；

3.完整切除右侧咽后间隙肿瘤，肿瘤直径约3cm，质硬，伴有囊性；

4.完整缝合口咽处切口，放置引流、置胃管。

Part3

术后情况

术后病理

右侧咽后淋巴结转移性甲状腺乳头状癌，4.0*3.0*1.5cm大。TTF-1(+)，CK19(+)，Ki67（1%+），Galectin（部分+）,Tg(部分+)，CD56(部分+)，HBME-1(+)，TPO(部分+)。

术后诊断

右侧咽后淋巴结转移性甲状腺乳头状癌

Part4

讨论分析

右侧咽后/咽旁淋巴结转移性甲状腺乳头状癌

咽后/咽旁间隙位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部、下达第一、二胸椎平面，为一倒锥形结构，茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后两个部分。甲状腺癌咽后/咽旁淋巴结转移在临床上比较少见，转移率为0.43%-2.5%[1-2]。研究表明甲状腺癌咽后/咽旁淋巴结转移患者多见于既往有颈清扫手术病史或伴有同侧颈部广泛淋巴结转移，主因为甲状腺癌正常淋巴引流途径发生改变所致[3]。因此，对咽后/咽旁间隙肿瘤，可以考虑行术前细针穿刺检查，有助于减少误诊。

甲状腺乳头状癌出现咽后/咽旁淋巴结转移后一般临床症状较少，难以被及时发现。临床诊断该病多依赖于影像学检查，文献报道CT、MRI、PET-CT及ECT均可用于甲状腺乳头状癌咽后/咽旁淋巴结转移的诊断[1]。超声或CT引导下经口内或者经颈部穿刺细胞学检查则可于术前明确诊断，有利于指导手术方案[4]。

虽然有文献报道甲状腺乳头状癌咽后/咽旁淋巴结转移后可以采用同位素治疗、放疗或化疗，但手术切除是最有效的治疗方案之一[5]。

手术治疗注意事项

甲状腺乳头状癌咽后淋巴结转移的手术治疗，可分为腮腺入路、颈侧颌下入路和经口入路等。文献表明达芬奇手术机器人手术对咽后间隙肿瘤的经口入路手术，具有避免手术伤口及创伤小优势，并且手术安全有效[6]。对于经充分术前评估无原发灶与颈部淋巴结复发的孤立性咽后淋巴结转移灶，为避免颈部瘢痕增加手术难度，可尝试经口入路；对于颈侧颌下入路的咽后间隙肿瘤切除手术，当患者暴露有一定困难时，可尝试引入腔镜辅助，以改善手术空间和视野，提高手术安全，从而减少术中出血和手术并发症[2]。

部分患者术后会出现后组颅神经或交感神经损伤相关并发症，由于舌咽神经位置较高难以暴露，术后最容易出现饮水呛咳症状。但如果神经没有被切断，多为暂时性麻痹，大部分症状可以在短期内缓解[7]。

参考文献

[1]WANGXiao-lei,XUZhen-gang,WUYue-huang,LIUShao-yan,YUYue.Surgicalmanagementofparapharyngeallymphnodemetastasisofthyroidcarcinoma:aretrospectivestudyof25patients[J].中华医学杂志：英文版(20):5.

[2]GiordanoL,PilolliF,TomaS,etal.Parapharyngealmetastasesfromthyroidcancer:Surgicalmanagementoftwocaseswithminimally-invasivevideo-assistedtechnique[J].ActaotorhinolaryngologicaItalica:organoufficialedellaSocietàitalianadiotorinolaringologiaechirurgiacervico-facciale,,35(4):-.

[3]Metastaticthyroidcarcinomatotheparapharyngealandretropharyngealspaces:Systematicreviewwithsevennewlyreportedcasesdescribinganun

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