见习七门诊常用小手术

见习七门诊常用小手术

通过见习和参与门诊小手术，了解和掌握几种常见小手术的基本操作技术。

1.腋臭切除术腋部臭味较大者，如将腋毛及汗腺一并切除，能获得满意疗效。可采用双侧同时手术或分次手术。小儿腋毛尚未发育完善，暂不宜手术，以免日后复发。术前应剃去腋毛，清洗局部，以预防感染。

（1）手术步骤

①体位：仰卧位，肩胛部垫高，患侧上肢外展。

②术前应妥善设计切口，有腋毛的皮肤均应切除。

③在局部麻醉下，沿腋毛区边缘外2～3cm做梭形切口，将皮肤及皮下组织一道切开。用组织钳提起预切除皮肤的一角，逐一将皮肤及皮下组织一并切除，边切除边以纱布压迫，待切除完后再彻底止血。

④将皮肤、皮下组织一起缝合，加压包扎（图附2-55）。

图附2-55腋臭切除术

（1）梭形切口（2）切除皮肤与皮下组织（3）缝合皮肤与皮下组织

（2）术中注意事项

①腋窝部毛囊较粗大，易寄存细菌；手术创面均为脂肪组织，抗感染能力较弱，故易发生感染。一旦感染发生，既延长病程，又会影响上肢功能。因此，术前要清洗局部，术中应严格无菌术操作、彻底止血，以预防感染。

②对腋毛范围小而臭味很大者，应多切除一些腋毛区周围的皮肤。

③切除时皮下组织不宜剔净，保留脂肪的衬垫作用和皮下淋巴组织，以确保术后皮肤有良好的活动度。

④缝合皮肤有困难时，可将切口两侧皮肤保留脂肪向外游离2～3cm，以减小皮肤张力。如张力过大，不宜勉强缝合，应做游离植皮。

⑤皮肤缝合有困难时，也可采用“Z”形整形术法，即将切口两端各缝合1/4长度，再做两个辅助切口，方向与原切口呈45°～60°角，其长度、深度要相等。游离三角形皮瓣，再换位缝合（图附2-56）。

图附2-56腋臭切除“Z”形整形术

（3）术后处理

①切口处用棉垫加压包扎。

②患侧上肢保持外展位，且术后2天可开始活动上肢。

③术后7天间隔拆线，9天拆除全部缝线。

2.包皮环切术　适用于包茎或包皮过长者。儿童因包茎、包皮外口狭窄而妨碍排尿或包皮、阴茎头反复感染者，急性炎症期不宜手术，应待炎症控制后再行手术。

（1）麻醉：采用阴茎根部神经阻滞麻醉，儿童可采用基础麻醉加神经阻滞麻醉或全麻。阴茎根部神经阻滞麻醉：首先于阴茎根部背侧做一皮丘，再向耻骨联合下方垂直刺入1.5～2.0cm。注射1%普鲁卡因或2%利多卡因注射液3～4mL，阻滞阴茎背神经。然后将针头退至皮下，沿阴茎根部向两侧皮下推进并注射麻药。再于根部腹侧皮下继续向两侧注射麻药（图附2-57）。

（2）手术步骤

①检查包皮与龟头之间有无粘连。若有粘连，可用蚊式止血钳或金属探针进行分离，翻开包皮，清除包皮垢，再次以洗必泰醇消毒。

②在包皮的背侧和腹侧边缘正中各用一对直止血钳夹住，每对相距0.3～0.5cm。在夹住包皮时应夹在内外分界线的外侧0.3～0.5cm处，使环切后内叶略长些。

图附2-57阴茎根部神经阻滞麻醉

③提起背侧两把血管钳，拉挺包皮，在两钳间将包皮剪开，直至距冠状沟约0.5cm处。再提起腹侧两把血管钳，剪开包皮至包皮系带远端为止［图附2-58（1）］。

④背、腹侧包皮剪开后，即可露出龟头和冠状沟。将右侧两把血管钳侧向拉挺包皮，用剪刀自腹侧沿距冠状沟0.5～0.8cm处向背侧剪除过长的包皮。再以同法剪除左侧包皮。包皮系带处应呈“V”形剪开，避免损伤系带及血管［图附2-58（2）］。

⑤包皮环切后迅速将阴茎皮肤向根部推下，显露创面，以蚊式止血钳钳夹住所有出血点，用细丝线结扎止血，尤其要注意系带处止血应彻底。

⑥缝合内、外板：在包皮背、腹侧及左、右两侧创缘的中点用细丝线各缝合1针，打结后缝线暂不剪短，留作牵引线；在两牵引线间加缝2～3针，结扎后剪短缝线［图附2-58（3）］。

⑦将4双牵引线各自分开，切口以凡士林纱布条环绕，结扎固定后剪短此牵引线［图附2-58（4）］。再以无菌纱布包扎、胶布环绕固定。包扎时要充分显露出尿道口。

图附2-58包皮环切术

（1）剪开背、腹侧包皮（2）环形切除包皮（3）缝合内、外板

（4）用凡士林纱布条保护切口

（3）术中注意事项

①包皮切除的长短是本手术的关键。如切除过长，术后可能影响勃起；切除过短，术后仍包住龟头。因此，在剪开包皮前要准确测量其长度，有时要反复翻看，不可草率从事。

②包皮系带两侧包皮不能留得过多，以免术后水肿。系带不能损伤，避免术后短缩造成勃起时阴茎向下弯曲、疼痛。

③手术剪要锐利，创缘要剪整齐，以减少术后瘢痕形成。

④止血要仔细彻底，避免术后形成血肿。切忌大块组织的钳夹、结扎。

（4）术后处理

①术后除给予镇静止痛剂外，必要时可酌服己烯雌酚1～2mg，每日3次，连续用3～4天，以减少阴茎勃起引起疼痛。

②应用抗菌药物预防感染。

③术后发生包皮水肿一般4～6天后自行消退，无需特殊处理。

④嘱病人排尿时注意勿使尿液污染敷料，若有污染应及时更换。

⑤术后6～7天拆线。

3.静脉切开术

（1）适应证：病情紧急如大出血、休克、脱水等情况，静脉穿刺有困难时可行静脉切开。在行较大手术时，为保证输液、输血顺利进行，可预先做静脉切开。

（2）手术步骤：一般四肢表浅静脉均可做静脉切开，但以内踝前大隐静脉最常用，若病情危急又须做中心静脉压测定时，选用腹股沟部最适宜。现以内踝前大隐静脉切开为例（图附2-59）。

图附2-59静脉切开置管术

（1）切口，寻找并挑起静脉（2）斜形剪开静脉前壁（3）插入导管（4）固定导管

①在内踝上前方1.5～2cm处常规皮肤消毒、铺巾，局部浸润麻醉后，在与静脉垂直方向做2～2.2cm长的切口，切开皮肤，用弯血管钳分离皮下组织，寻找静脉并挑起。

②在静脉下穿过两根丝线。

③一根丝线将静脉远心端结扎，提起另一根丝线，在两根线之间用剪刀将静脉斜行剪开一小口。

④从静脉切口插入口径相应的塑料管或硅胶管，也可用钝头针头。

⑤用近心端丝线将塑料管或硅胶管和静脉结扎在一起，观察输液通畅、无渗漏，剪断远、近端结扎的丝线，缝合皮肤，并用一根已缝合皮肤的线扎于塑料管或硅胶管上加以固定。

⑥伤口用消毒纱布覆盖、胶布固定，塑料管或硅胶管再以胶布固定。一般塑料管输液可以维持5～7天。

4.体表小肿瘤切除术

（1）常规消毒后铺巾，用1%普鲁卡因溶液在肿瘤周围做菱形阻滞麻醉。

（2）在肿瘤表面做小梭形切口。

（3）用皮肤钳将已切开的皮肤边缘提起，再用血管钳在皮下沿囊壁做钝性剥离，或用组织剪进行锐性剥离；但要避免切破或遗留囊壁，直至肿瘤完全摘除。

（4）缝合皮肤切口（图附2-60）。

图附2-60体表小肿瘤切除术

（1）做菱形阻滞麻醉（2）做小梭形皮肤切口（3）沿囊壁做钝性分离

（4）用解剖剪刀边撑边剪，直至囊肿完全摘除（5）缝合皮肤切口

5.脓肿切开引流术

（1）适应证：急性化脓性感染已形成脓肿，检查局部有波动感或经穿刺抽出脓液者。

（2）麻醉：浅部的脓肿可用氯乙烷冷冻麻醉或0.5%～1%普鲁卡因溶液沿切口做局部浸润麻醉。较大、较深的脓肿及多发性脓肿可采用其他麻醉方法。

（3）手术步骤

①常规皮肤消毒，铺巾后进行麻醉。

②选择切口的原则：a.波动感最明显处；b.切口要够大，并要位于最低处，以利引流；c.浅部脓肿可顺皮纹方向切开；d.深部脓肿的切口应尽量避开大血管及神经，并与其平行；e.关节附近的脓肿切开，切口尽量避免越过关节，若在关节处切开时，应做横行切口，防止切口愈合后瘢痕对关节活动的影响。

③浅部脓肿的切开可在确定引流的部位后用剪刀刺入脓腔，然后向两侧扩大切口。脓液排出后视脓腔的大小而放入胶片或凡士林纱布条引流。如脓腔较大时须用手指探入脓腔，如发现有腔隔时应予分开，并根据情况把切口做必要的扩大或增加对位切口，使引流通畅。

④深部脓肿的切开须按组织解剖层次逐层切开，逐层止血，达到脓腔壁时用血管钳插入脓腔后把血管钳分开，放出脓液，再用手指探查脓腔，根据脓腔的大小及方向再扩大切口，使引流通畅。清除脓液及坏死组织之后，脓腔塞入药线或填入凡士林纱布条引流。脓腔较大者应置有侧孔的胶管引流或双套管引流等（图附2-61）。

图附2-61脓肿切开引流术

（4）注意事项

①脓肿切开前必须诊断明确，有怀疑者应先行穿刺，证实有脓之后再做切开。

②切开时避免切过脓壁而达正常组织。

③切开后让脓液自行排出，不要用力挤压，以防感染扩散。

④凡士林纱布条引流应均匀地填进脓腔内，不要太紧；如有明显出血时可填塞稍紧些，并用绷带加压包扎。

⑤注意术后出血。一般1～2天后更换敷料，引流纱条要点清，以免遗留于腔内。

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